Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. № 1177н
(в ред. от 10 августа 2015 г.)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи

Я,________________________________________________________ паспорт ____________________, выдан __________________________________, 
являясь законным представителем (Мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) __________________________________________    
                                                                                 (нужное подчеркнуть)                                                                                (ФИО ребенка)                                               
_______________ года рождения, зарегистрированной(го) по адресу: ______________________________________________________
(дата рождения)
_______________________________________________________________________________________________________________________________,                                                                                                                                                                   
              
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь, в
	.	
(полное наименование медицинской организации)		

Медицинским работником		
	(должность, Ф. И. О. медицинского работника)	
	
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

	.	
(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)		

(подпись)		(Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)	

(подпись)		(Ф. И. О. медицинского работника)	

«		»		 г.	
			(дата оформления)